SGK ödemelerinde yeni dönem. Yargıtay'dan akıllı ilaç kararı

Kanser tedavisinde kullanılan ve “akıllı ilaç” olarak bilinen yüksek maliyetli tedavilere ilişkin dikkat çeken bir yargı kararı alındı. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, yalnızca doktor raporuna dayanarak ilaç bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanamayacağına hükmetti. Karar, söz konusu ilaçların geri ödeme kapsamına alınabilmesi için bilimsel ve somut verilerle etkinliğinin kanıtlanmasını zorunlu hale getirdi.

Karara göre, bir ilacın SGK tarafından karşılanabilmesi için yalnızca reçete edilmesi yeterli olmayacak. İlacın hastanın iyileşme sürecine gerçek ve kalıcı katkı sunduğunun tıbbi verilerle ortaya konulması gerekecek. Bu kapsamda özellikle onkoloji alanında kullanılan ilaçlar için daha kapsamlı değerlendirme süreci öngörülüyor.

Süreçte dikkat çeken bir dava da karara dayanak oluşturdu. Kanser hastası bir vatandaş, SGK geri ödeme listesinde yer almayan bir akıllı ilacın bedelinin karşılanması için dava açtı. İlk derece mahkemesi ve istinaf mahkemesi, hastayı haklı bularak ilaç bedelinin ödenmesine karar verdi. Ancak dosyayı inceleyen Yargıtay, eksik değerlendirme yapıldığı gerekçesiyle kararı bozdu.

Yargıtay kararında, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihatlarına da atıf yapılarak, tüm ilaçların sınırsız şekilde karşılanmasının kamu maliyesi açısından sürdürülemez olduğu vurgulandı. Bu çerçevede geri ödeme için belirlenen kriterler de netleştirildi:

İlacın klinik faz çalışmalarının tamamlanmış olması

Hastaya özel uygunluğunun bilimsel olarak ortaya konulması

Geçici değil, kalıcı iyileşme sağlamasının beklenmesi

SGK’nın mevcut tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığının ispatlanması

Konuya ilişkin değerlendirmelerde bulunan SGK Eski Başmüfettişi İsa Karakaş, kararın önemli bir dönüm noktası olduğunu belirtti. Karakaş, bu kararla birlikte her ilacın otomatik olarak karşılanacağı bir dönemin sona erdiğini ifade ederek, hastaların dava açmadan önce ilacın kendi genetik ve klinik durumlarına uygunluğunu bilimsel raporlarla belgelemek zorunda kalacağını söyledi.

Kararın aynı zamanda kamu kaynaklarının etkin kullanımını hedeflediği belirtilirken, bilimsel dayanağı zayıf veya deneme aşamasındaki ilaçlar için SGK bütçesinden kontrolsüz ödeme yapılmasının önüne geçilmesinin amaçlandığı ifade edildi.

MYNET